008. Анкета-заявление.

Станция  отправки — Кутаиси
Станция назначения
Место переселения
Район Амбролаурский
Сельский совет Урави
Колхоз Мадани

ж/дорога
ж/дорога
Место выселения
Район Гудаутский
Сельский Совет Ахали-Сопели
Колхоз Сталина

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу переселяйте меня по плану

Республик. Района колхоз им.

О себе сообщаю следующие данные:

1. Фамилия, имя и отчество — Чаладзе Киона Цахнаевна

2. Год и  место  рождения—1900  г.,  с. Урави  Амбролаурского района

3. Образование и специальность — малограмотная колхозница

[ 34 ]

4. Социальное положение — колхозница

5. Национальность — грузинка

6. Партийность — беспартийная

7. Основные работы в колхозе — рядовая колхозница

8. Постоянное   место   жительство — с. Урави   Амбролаурского района

9. Были ли раньше переселены по плану (когда и где) — в 1940 году в Гудаутский район, село Ахали Сопели

10. Были ли привлечены к ответственности подсуд или в административном порядке — нет

11. Номер паспорта, кем и когда выдан

12.

13. а)  Количество выработанных трудодней в текущем году

б) Количество выработанных трудодней в прошлом году

14. Вместе со мной переселяться будет моя семья в следующем составе

15. Знаком с льготами   для   переселенцев выделяемыми государством

194... г.

Подпись

[ 35 ]

Служебные отметки

Заключение председателя сельского Совета места переселения

Заключение врача и отметки о врачебно-санитарном обслуживании

Заключение Исполкома районного комитета

Служебные отметки органов переселения-поселения

Примечание: Статьи 12 и 13 должны заполняться на основе данных колхозов прибытия.

[ 36 ]

Осн.: ЦГАА, ф. 618, оп. 1, д. 3, л. 86.

Здесь документ приводится по кн.: Абхазия: документы свидетельствуют. 1937-1953. ухум, "Алашара", 1992.